Chcąc odzyskać zaufanie społeczne i odbudować służbę zdrowia, środowisko lekarskie musi odważnie otworzyć się na profesjonalnych menedżerów i odciąć się od obecnego oligarchicznego stylu zarządzania.
Po blisko rocznym zmaganiu się z pandemią, lekarze ofiarnie walczący na pierwszej linii doskonale zdają sobie sprawę z tego, że sami nie dadzą rady, i że potrzebują profesjonalnego wsparcia menedżerskiego. Jak pokazują dotychczasowe wyniki, ich koledzy po fachu, którzy piastują kierownicze stanowiska w szpitalach, administracji publicznej i branżowych organizacjach nie są w stanie takiego wsparcia im zapewnić. Od lat obserwujemy przerzucanie przez nich odpowiedzialności za służbę zdrowia na rządzących, bez względu na ich polityczną afiliację, przy jednoczesnej ochronie swoich przywilejów. Podkreślmy, ta uwaga dotyczy wąskiej części środowiska lekarskiego.
Nie mierzysz, nie zarządzasz
Zarządzanie ma więcej wspólnego z medycyną niż się powszechnie uważa. Obydwie dziedziny to wysoce wyspecjalizowane zbiory wiedzy i praktyk, obydwie dążą do wyleczenia pacjenta – osoby lub organizacji. Obydwie polegają na naukowo zweryfikowanych rozwiązaniach, a terapie nakazują dobierać na bazie zaobserwowanych symptomów i ich interpretacji. W końcu, dobór i modyfikację terapii opierają na obiektywnych danych.
Nic dziwnego, że lekarz wymaga od pacjenta ciągłego powtarzania tych samych badań, aby na ich bazie decydować o dalszym postępowaniu terapeutycznym. Tym bardziej dziwi olbrzymia rozbieżność pomiędzy praktyką medyczną a praktyką zarządzania w naszych szpitalach. Z jednej strony domagamy się dostępnej i precyzyjnej diagnostyki, a z drugiej tolerujemy brak przydatnej informacji zarządczej, zadowalając się mocno spóźnionymi i mało przydatnymi danymi. Winą za ich brak obarczamy niedostatek odpowiednich systemów, czasu, kompetencji, w końcu niemożność pomiaru ze względu na „skomplikowaną naturę przedmiotu”. Słowem nie da się. Być może taka postawa wynika z przekonania, że bez dodatkowych środków finansowych i tak nic się nie da zrobić. Po co mierzyć coś, czego i tak się nie zmieni? Nic bardziej mylnego.
Lepiej zarządzany szpital lepiej leczy
Firma konsultingowa McKinsey wraz z London School of Economics, Harvard Business School i Stanford University przeanalizowała 1200 szpitali, głównie z USA i Europy. Wnioski z tej analizy jasno wskazują, że lepiej zarządzane szpitale mają lepsze wyniki leczenia. Ale to nie wszystko. Doskonałość w zarządzaniu nie jest powiązana z publicznymi wydatkami na służbę zdrowia, ani warunkami rynkowymi i regulacyjnymi, ani nawet kulturą narodową.
Dla przykładu, analiza szpitali w USA oraz Zjednoczonym Królestwie sugeruje, że poprawa na skali doskonałości zarządzania o 1 punkt przynosi 6 – 7 proc. wzrost na skali efektów klinicznych (np. o 6-7% niższa śmiertelność 30-dniowa związana z zawałem mięśnia sercowego).
Można leczyć skutecznie i zarazem efektywnie kosztowo, co pokazują także doświadczenia University of Wisconsin Hospital and Clinics. Reorganizacja działalności szpitala wokół tzw. linii usługowych (ang. service lines) pozwoliła tej instytucji na neutralizację wpływu spadających przychodów z tytułu refundacji świadczonych usług, a także pozwoliła osiągnąć poprawę wskaźników finansowych i – co istotne – poprawę efektywności leczenia pacjentów.
Linia usługowa to koncepcja, którą wdraża wiele szpitali w Stanach Zjednoczonych, jak również w Zjednoczonym Królestwie, w ramach systemu publicznej ochrony zdrowia. Może być zorganizowana wokół kompleksowej ścieżki leczenia danej grupy schorzeń (np. nowotwory), wokół określonej populacji (np. kobiety) lub wokół określonej procedury medycznej (np. przeszczep nerki). Identyfikacja linii usługowych to decyzja o charakterze strategicznym, bazująca na twardych danych epidemicznych, operacyjnych i terapeutycznych. Pozwala na racjonalizację inwestycji, koordynację w ramach instytucji i systemu ochrony zdrowia, a także identyfikowanie i eliminację marnotrawstwa. Każda linia usługowa realizuje kompleksowy proces terapeutyczny zorientowany na jasno zdefiniowany efekt dla pacjenta. Wszystkie zadania i zasoby skoordynowane są w celu osiągnięcia tego efektu.
Zarządzanie to remedium na niedofinansowanie
Nawet w niedofinansowanych szpitalach tkwi wiele rezerw, które można uwolnić podejmując odważne i przemyślane decyzje. Oczywiście bazując na obiektywnych danych. Wiele przykładów pokazuje, że szpitale są w stanie zaoferować wysokiej jakości usługi medyczne, a nawet dalej doskonalić ich jakość, pomimo braku dodatkowego finansowania.
Niekomercyjne systemy usług zdrowotnych z USA, takie jak Allina Health (11 szpitali, 42 placówki ambulatoryjne, 1677 łóżek), Indiana University Health (19 szpitali, 3326 łóżek), czy też Trinity Health (49 szpitali, 432 placówki ambulatoryjne, 32 placówki opieki społecznej w 10 stanach) to tylko wybrane przykłady na to, jak dobre zarządzanie oparte na obiektywnych danych może przyczynić się do lepszych wyników klinicznych i oszczędności.
Każda z wymienionych instytucji musi mierzyć się rosnącymi kosztami usług medycznych i jednocześnie z rosnącą presją ze strony ubezpieczycieli na obniżenie kosztów refundacji leczenia. W coraz większym stopniu ubezpieczyciele wymagają także zagwarantowania określonego poziomu efektywności terapeutycznej. Instytucje te i im podobne poszukują rozwiązań w ramach skoordynowanej opieki zdrowotnej, często definiowanej w kategoriach linii usługowych. Wymaga to wysokich kompetencji zarządczych i dobrze zaprojektowanego systemu monitorowania efektów – finansowych, operacyjnych i terapeutycznych.
Zarządzanie nie próbuje zastąpić medycyny w dążeniu do doskonalenia opieki zdrowotnej, ale tworzy warunki dla faktycznego wdrożenia medycyny bazującej na dowodach i wartości.Pacjenci i płatnicy w Polsce i na świecie oczekują, że organizacje dostarczające usługi ochrony zdrowia w końcu zorientują swoje działania na kompleksowe zarządzanie zdrowiem pacjenta, zamiast w sposób nieskoordynowany świadczyć usługi medyczne. Wynik terapeutyczny wciąż jest wskaźnikiem wiodącym, ale mierzone nakłady z tym związane (czas, koszty organizacyjne, techniczne, finansowe) są zmiennymi podlegającymi doskonaleniu i optymalizacji.
Dualne zarządzanie przez menedżerów i klinicystów
W tych szpitalach i instytucjach ochrony zdrowia, gdzie zarządzanie odgrywa istotną rolę, powstaje sytuacja macierzowego (dualnego) zarządzania procesem świadczenia usług zdrowotnych, i to już na poziomie konkretnych linii usługowych. Rozdzielenie odpowiedzialności operacyjnej i terapeutycznej pozwala na precyzyjne przypisanie odpowiedzialności oraz jasne zdefiniowanie zakresu autonomii decyzyjnej. Prowadzi to do podejmowania decyzji tam, gdzie powstaje problem, a poczucie wpływu na sytuację ma charakter silnie motywujący dla zaangażowanych zespołów.
Doświadczenia w zarządzaniu w każdej z branż pokazują, że brak odpowiedniej informacji zarządczej, brak koordynacji i jasno przypisanych zakresów odpowiedzialności za całokształt działalności prowadzi do nieefektywności, a w konsekwencji do katastrofy. Branża ochrony zdrowia nie jest tutaj wyjątkiem. Zarządzanie może odegrać bardzo pozytywną rolę w doskonaleniu opieki zdrowotnej, czego przykładem są wspomniane wcześniej organizacje medyczne. Nie możemy oczekiwać, że za naprawę naszych szpitali zabiorą się lekarze. Jest ich za mało i są zbyt przepracowani. Do tego dochodzi brak odpowiednich kompetencji zarządczych, których pozyskanie wymaga wielu lat pracy i specjalistycznego kształcenia. Rozwiązaniem jest dualne zarządzanie, czyli ścisłe współdziałanie menedżerów i klinicystów. Koniecznie na bazie aktualnych i adekwatnych danych empirycznych.
Kryzys uwydatnił słabości
Pandemia wywołana przez SARS-CoV-2 uwydatniła faktyczny stan zarządzania w publicznej służbie zdrowia w Polsce. Najbardziej jaskrawym przykładem kryzysu zarządzania jest brak zdolności do zbierania i raportowania na bieżąco informacji związanej z sytuacją w szpitalach, niezbędnych do oceny sytuacji i skutecznej koordynacji działań w całym systemie ochrony zdrowia. I choć w polskim systemie ochrony zdrowia nie tylko szpitale mają problem z informacją na temat swojej działalności, to słabość w tym obszarze szczególnie podważa zaufanie społeczne do służby zdrowia. Ogranicza ona także dramatycznie możliwości centralnej synchronizacji walki z pandemią oraz ochrony zdrowia i życia pacjentów. W interesie pacjentów, lekarzy i całego personelu medycznego jest szybkie rozwiązanie tego problemu.
Środowisko lekarskie ma obecnie bezprecedensową okazję to tego, aby powszechnie poddając się szczepieniu przeciw COVID-19, pokazać społeczeństwu jakość swojego przywództwa. Jak mawiał rzymski historyk Tytus Liwiusz – słowa uczą, przykłady pociągają. Niepokoi jednak fakt niskiego zainteresowania szczepionką wśród polskich medyków. Jak więc mamy oczekiwać powszechnego szczepienia wśród pacjentów, które pozwoliłoby na szybki powrót to normalności? Miejmy jednak nadzieję, że Naczelna Rada Lekarska odpowiedzialna za środowisko lekarskie doprowadzi do pożądanego poziomu wyszczepienia wśród lekarzy i tym samym utoruje drogę do zakończenia kryzysu epidemicznego w Polsce.